kontakt

porodica

Molimo vas ubeležite ukoliko je neko od vaših dole navedenih rođaka pati od blagog, umerenog ili značajnog opadanja kose.

Otac
Deda po ocu
Majka
Otac po majci
Braća
Stričevi
Ujaci

KAKO BISTE ŽELELI DA VAS KONTAKTIRAMO?

LIČNA ISTORIJA OPADANJA KOSE

OBRAZAC OPADANJA KOSE

Koja slika/slike najbolje ilustruju opadanje vaše kose?

Zdravstvena istorija:

Ostale informacije: